各有关单位：

　　为进一步完善本市城乡居民大病保险制度，根据国家和本市法律法规的有关规定，结合本市实际，经市政府同意，现将修订的《上海市城乡居民大病保险办法》印发给你们，请认真按照执行。

　　上海市医疗保障局

　　上海市发展和改革委员会

　　上海市卫生健康委员会

　　上海市财政局

　　上海市红十字会

　　2025年12月8日

 

　　上海市城乡居民大病保险办法

 

　　第一条 为进一步完善本市城乡居民医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，减轻大病患者医疗费用负担，依据《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)，制定本办法。

　　第二条 参加本市城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)人员的大病保险待遇及相关管理，适用本办法。

　　第三条 城乡居民大病保险资金从城乡居民医保基金中划出一定比例或额度进行筹集，筹资标准按不低于当年城乡居民医保基金筹资总额的2%确定。

　　每年的实际筹资金额，由市医疗保障局会同市财政局等部门根据本市经济发展水平、城乡居民基本医保基金筹资情况、基本医疗保险报销水平、大病保险补偿标准及大病保险资金运行等情况测算确定，报市政府批准后实施。

　　第四条  本市城乡居民医保参保人员治疗下列疾病发生的医疗费用纳入大病保险范围：

　　(一)参保人员因重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗)、部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)在本市定点医疗机构所发生的医疗费用。

　　(二)参保人员中的本市高等院校在校学生因患血友病、再生障碍性贫血，以及中小学生和婴幼儿因患血友病在本市定点医疗机构所发生的医疗费用。

　　(三)参保人员在外省市定点医疗机构发生的门诊特病相关治疗费用。

　　第五条 前述医疗费用，在城乡居民医保报销后，参保人员在基本医疗保险政策范围内个人自负的费用，由大病保险报销60%，其中，属于本市医疗救助对象的特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、社会散居孤儿、困境儿童基本生活保障对象、民政定期定量补助对象的，由大病保险报销65%。剩余个人自负部分可由家庭共济资金支付。

　　城乡居民中已参加上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金的，依次由城乡居民医保、大病保险报销后，再由互助基金支付，剩余个人自负部分可由家庭共济资金支付。

　　第六条 建立对城乡居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。自2025年起，对连续参加城乡居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高城乡居民大病保险最高支付限额3000元。对当年城乡居民医保基金零报销且于次年正常参保缴费的参保人员，次年提高城乡居民大病保险最高支付限额3000元。连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过当年最高支付限额的20%。

　　参保人员发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保缴费的，连续参保缴费年数重新计算。自2025年起，对城乡居民医保断保人员再参保缴费的，降低城乡居民大病保险最高支付限额，每断保1年，降低最高支付限额3000元，累计降低总额度不超过当年最高支付限额的20%。

　　大病保险年度最高支付限额，按上一年度居民人均可支配收入的6倍左右确定，并结合实际情况适时调整。具体调整方案，由市医疗保障局、市财政局等有关部门制订，报市政府批准后实施。

　　第七条 参保人员持社会保障卡或者医保电子凭证等医疗保障凭证就医。

　　大病保险实行定点医疗制度。参保人员需进行大病医疗的，按规定到具有大病医疗资质的医疗机构或就近医保经办机构办理登记手续。

　　参保人员在外省市定点医疗机构进行门诊特病就医的，应当按照规定办理异地就医备案手续。

　　加强基本医保、大病保险和医疗救助的结算衔接，逐步实现“一站式”即时结算服务。

　　第八条 定点医疗机构要加强大病保险费用审核管理。门诊治疗参照本市职工基本医疗保险门诊大病的有关规定执行，住院治疗应当为进行相关病种治疗所发生的医疗费用。

　　第九条 市医疗保障局负责大病保险的政策制定、组织实施和行政执法等相关工作。各区医保局负责本辖区内大病保险的管理和行政执法等工作。

　　相关部门要按照各自职责，协同做好大病保险相关工作，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量，切实保障参保人权益。市发展改革委要统筹协调，强化整体谋划和顶层设计，促进医疗保障制度体系更加完善。市卫生健康委要加强对医疗服务行为和质量的监管。市财政局要对大病保险资金收支情况实施监督。市红十字会要加强工作协同，积极配合医保部门共同做好中小学生和婴幼儿医疗保障工作。

　　市、区医保经办机构负责大病保险的登记、审核、结算等经办业务。

　　第十条 各有关部门、单位要加强对城乡居民大病保险政策的宣传和解读，使广大群众和社会各界充分了解、理解和支持这项改革，形成城乡居民大病保险实施的良好环境。

　　第十一条 本办法自2026年1月1日起施行，有效期至2030年12月31日。《关于印发<上海市城乡居民大病保险办法>的通知》(沪医保规〔2021〕24号)同时废止。